Sur une centrale nucléaire, la réaction en chaîne à l’intérieur de la cuve du réacteur est surveillée en continue par différents systèmes, dont un circuit appelé système d’instrumentation interne du cœur (RIC), permettant de mesurer la répartition de la puissance du flux neutronique dans le cœur.
Le 24 janvier 2023, lors d'une activité de maintenance planifiée sur ce système au cours de la 4ème visite décennale de l’unité de production n°1, les équipes procèdent au remplacement d’une buselure, dont la fonction est d’assurer l’étanchéité du circuit.
Le 25 janvier 2023, les intervenants en charge de la réalisation de cette activité, ayant une interrogation sur le montage des éléments de la buselure réalisé la veille, procèdent à une nouvelle opération de maintenance sur le matériel, sans en tracer la réalisation.
Le 29 mai 2023, lors des opérations de redémarrage de l’unité, une inétanchéité au niveau de l’écrou de contrepression de la buselure est détectée.
L’expertise réalisée identifie un desserrage de l’écrou de contrepression comme étant à l’origine de l’inétanchéité, et met en évidence qu’une deuxième activité de maintenance a été réalisée sur le matériel, sans faire l’objet d’une information préalable, ni de compte-rendu.
L’écrou de contrepression de la buselure est alors resserré et les contrôles d’étanchéité déclarés conformes.
Cet événement n’a eu aucune conséquence sur la sûreté des installations. Toutefois, en raison du défaut d’assurance qualité identifié dans la réalisation de cette opération de maintenance traduisant un défaut de culture sûreté chez les intervenants, la Direction de centrale du Blayais a décidé de déclarer cet événement à l’ASN le 12 juillet 2023, comme un événement de niveau 1 sur l’échelle INES qui en compte 7.